層流手術(shù)室配套供應(yīng)室的污染控制方法

1 ?前言

醫(yī)院層流手術(shù)室配套中心供應(yīng)室(central supply service department，CSSD)又稱消毒供應(yīng)中心，承擔(dān)著醫(yī)院消毒滅菌工作，是向全院提供各種無菌器材、敷料和其它無菌物品的科室。目前我國一些大型醫(yī)院中心供應(yīng)室的建設(shè)已接近發(fā)達(dá)國家水平，為滿足臨床各科室需要上起到了充分的保障作用。還有相當(dāng)醫(yī)院存在著不同問題，這種狀況不僅與醫(yī)療發(fā)展的水平極不協(xié)調(diào)，而且會影響中心供應(yīng)室的工作質(zhì)量，增大院內(nèi)感染幾率，甚至?xí)?dǎo)致醫(yī)院成為向社會傳播的污染源。

中心供應(yīng)室室內(nèi)有效的環(huán)境控制是保證中心供應(yīng)室工作質(zhì)量的首要條件，而先進(jìn)的污染控制思路與合理的建筑布局正是實(shí)現(xiàn)這種環(huán)境控制的可靠途徑之一。只有將中心供應(yīng)室作為一個“綜合保障體系”，對它進(jìn)行整體控制，并將建筑工程技術(shù)與生物潔凈技術(shù)有效的結(jié)合起來，才能實(shí)現(xiàn)以較少的投入、較簡便的操作，獲得更佳的控制效果。其中合理的平面布局與流程將提高污染控制的有效性、降低通風(fēng)空調(diào)要求、簡化運(yùn)行與管理。本文試從污染控制思路出發(fā)，較系統(tǒng)的介紹中心供應(yīng)室的布局形式及人流、物流流程，并對其作必要的評價(jià)。

2 ??中心供應(yīng)室的布局特點(diǎn)

2.1中心供應(yīng)室基本功能分析

中心供應(yīng)室的一般工作流程見圖1所示。其基本功能是由收件、清洗和消毒：分類檢查和打包；滅菌處理和無菌儲存；發(fā)放供應(yīng)四個主要環(huán)節(jié)來體現(xiàn)的。

（1）收件、清洗和消毒：在醫(yī)療過程中使用過的物品，除消耗品和一次性物品外，凡需重復(fù)使用的物品均送到供應(yīng)室處理后重新使用。

（2）分類檢查和打包：經(jīng)過清洗消毒的物品，在這個環(huán)節(jié)中分類、檢查、制作或整理，包扎好器械包，敷料包，準(zhǔn)備滅菌。

（3）滅菌處理：通過滅菌設(shè)備將物品上的所有微生物全部殺滅或清除>包括芽孢菌?，達(dá)到無菌程度。

（4）無菌儲存、發(fā)放供應(yīng)：已滅菌的器械包、敷料包等物品，分類儲存、保管、存放在無菌間，進(jìn)而發(fā)放供應(yīng)到各醫(yī)療科室。

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2.2 ?供應(yīng)室的平面布局基本要求

2.2.1?區(qū)域劃分

衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)》中明確要求：為免除消毒滅菌器材的污染，中心供應(yīng)室應(yīng)分為污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，路線采取強(qiáng)制通過的方式，不準(zhǔn)逆行。而即將頒布的《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》消毒供應(yīng)（中心）室部分明確指出設(shè)置三區(qū)制：污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌，并應(yīng)按單向流程布置（見圖1）。工作人員輔助用房，自成一區(qū)，與操作區(qū)域分開設(shè)計(jì)。工作人員活動區(qū)雖然不是生產(chǎn)用房，但對中心供應(yīng)室的交叉污染控制、防止工作人員受到致病微生物侵害等方面有著重要作用。

2.2.2?布局基本要求

應(yīng)由污到清潔的流水作業(yè)方式，相互不能交叉，做到：工作間與生活間分開，回收物品與處理后的清潔物品分開，初洗與精洗分開，未滅菌物品與已滅菌物品分開，回收污物與領(lǐng)取無菌物品，應(yīng)有兩個通道；位置合理，充分節(jié)約占地面積；各區(qū)面積分配適當(dāng)，既能滿足目前醫(yī)院的需要，又有一定的發(fā)展空間。

2.2.3區(qū)域屏障設(shè)置

中心供應(yīng)室既是污染物品的集中地，同時又是無菌物品的生產(chǎn)、儲存和發(fā)送部門，防止流程中的污染擴(kuò)散是首要問題。采用區(qū)域屏障設(shè)置，使得各區(qū)相對獨(dú)立，可有效防止交叉感染和污染擴(kuò)散。

（1）以通道式設(shè)備作為區(qū)域之間的隔離屏障。在污染區(qū)和清潔區(qū)之間，由雙扉清洗消毒機(jī)、傳遞窗、人員進(jìn)出過渡間及必要的墻面形成第一道屏障，不同區(qū)域的工作人員在完全隔離的房間處理污染物品及消毒物品，使交叉感染的可能性降為最小；在清潔區(qū)和無菌區(qū)之間，由通道式全自動滅菌器、人員進(jìn)出過渡間及必要的墻面形成第二道屏障，工作人員完全隔離，一組在清潔區(qū)工作，一組在無菌區(qū)工作，再將無菌區(qū)的氣壓維持在微正壓，即可形成一個較好的無菌儲藏區(qū)：在無菌區(qū)與無菌發(fā)放通道之間，由帶紫外線燈管的雙門互鎖隔離式傳遞窗形成第三道屏障，可有效的阻止在無菌物品發(fā)放過程中外界對無菌區(qū)造成的污染。三道屏障的建立，使污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)的劃分簡潔清楚。

（2）建立獨(dú)立的工作區(qū)域、房間作為屏障。在操作區(qū)和工作人員活動區(qū)，分開設(shè)立隔離屏障。如：建立清潔區(qū)獨(dú)立的敷料包裝間，以控制棉纖維的污染；建立獨(dú)立的清洗車間；建立獨(dú)立的工作人員活動區(qū)等。

（3）設(shè)置傳遞窗。通過傳遞窗進(jìn)行物品運(yùn)送，是限制人員遞送物品的屏障方法。

（4）設(shè)立緩沖間。出入污染區(qū)、無菌區(qū)應(yīng)具備衛(wèi)生通過條件，應(yīng)設(shè)置緩沖間。工作人員進(jìn)入不同區(qū)域時，必須通過緩沖間，使緩沖間起到隔離污染的屏障作用，以達(dá)到控制醫(yī)院感染發(fā)生的目的。

建立起的區(qū)域屏障，可以更嚴(yán)格地劃分出各個功能區(qū)域，從而使不同區(qū)域的工作人員工作專業(yè)化，同時達(dá)到四個分開的管理要求，即人員、物品、設(shè)備、區(qū)域分開，從而有效地控制交叉污染的發(fā)生。

3 ?平面布局形式及其評價(jià)

平面布局是污染控制思路的體現(xiàn)，不同的控制思路，強(qiáng)調(diào)的控制重點(diǎn)不同，使得人、物流線和潔、污流線布置也不同。常用的供應(yīng)室平面布局各式各樣，本文企圖根據(jù)走廊形式和物品收發(fā)流線方式等兩種方式將中心供應(yīng)室的平面布局劃分出幾種形式，并從污染控制的思路出發(fā)進(jìn)行評價(jià)。

3.1 ??走廊形式及其評價(jià)

走廊作為人、物的通道，是最易發(fā)生交叉污染的區(qū)域，所以走廊是控制和管理的主要對象。中心供應(yīng)室內(nèi)部走廊形式可分為單走廊型、雙走廊型。

（1）單走廊型———強(qiáng)調(diào)的是人、物流線的簡便和短捷（見圖2）

單走廊型布局能有效利用空間，房間只設(shè)一個出入口，大大減小了所需通道的面積，使得房間可用面積變大。而且該型式布局簡潔、流線明確，符合工作人員的行走習(xí)慣。

單走廊型由于布局簡潔、流線明確，醫(yī)護(hù)人員樂于接受。新型的中心供應(yīng)室為了解決潔污分流的問題，將供應(yīng)室分為三區(qū)，集中布置在一起，外圍布置走廊，人員及物品均由外圍走廊進(jìn)出。該方式最大的優(yōu)點(diǎn)是能夠有效利用面積，在空間緊缺的醫(yī)院大多采用該種形式。

（2）雙走廊型———強(qiáng)調(diào)的是污染物品和無菌物品行走通道的分離（見圖3）

有條件的醫(yī)院往往樂于采用雙走廊型式，該布局能較好的實(shí)現(xiàn)控制污染。其設(shè)計(jì)思想按照工廠流水線將各個工序按工作順序組合成三個獨(dú)立區(qū)域，物品通過三區(qū)屏障雙扉自動清洗消毒機(jī)、雙扉滅菌柜和傳遞窗跨區(qū)順向流動，實(shí)現(xiàn)了污物向無菌物品轉(zhuǎn)化的單向流程，有效避免了交叉感染的機(jī)會，同時通過合理的空調(diào)系統(tǒng)使無菌區(qū)壓力較其它兩區(qū)高，確保了良好的無菌儲存區(qū)域。綜合醫(yī)院也可將中心供應(yīng)室布局與手術(shù)部布局相配合，設(shè)置清潔走廊和污物走廊，手術(shù)部等回收的污物經(jīng)由污物走廊（污梯）進(jìn)入中心供應(yīng)室的污染走廊繼而進(jìn)入到收件室，人員及送入手術(shù)室的無菌物品經(jīng)由清潔走廊（潔梯）?出入。此類型的平面布局形式，實(shí)現(xiàn)了潔、污分流，對污染控制最有利。但該方式占用空間較大，且需針對中心供應(yīng)室專門設(shè)置污梯、潔梯，投資較大。

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3.2 ?物品收發(fā)流線方式及其評價(jià)

中心供應(yīng)室根據(jù)物品收發(fā)流線方式可分為直線型和環(huán)路型。

3.2.1 ?直線型

直線型布置中收件室與發(fā)件室各置一端，送污物與領(lǐng)潔物相隔較遠(yuǎn)（見圖4）。三作業(yè)區(qū)由區(qū)域屏障分為各自獨(dú)立的空間。污染區(qū)和清潔區(qū)之間的物品傳送是通過傳遞窗或雙扉清洗消毒柜來完成的，經(jīng)過滅菌的物品由雙扉滅菌器的另一側(cè)門直接進(jìn)入無菌物品儲存室，避免三區(qū)之間人員的交叉流動。生活區(qū)和辦公室設(shè)在一側(cè)，通過走廊同各作業(yè)區(qū)相連，物品出入口和通道與人員出入口和通道是各自獨(dú)立，互不干擾的，這就有效的減少了人與物品之間的感染。其突出特點(diǎn)是送物和領(lǐng)物的專用推車必須分設(shè)，從而增加了人員及推車配置。

3.2.2 ??環(huán)路型

環(huán)路型布置中收件室與發(fā)件室同置一側(cè)，醫(yī)務(wù)人員送、領(lǐng)物品很方便（見圖5）。送物推車經(jīng)推車清洗器清洗、干燥后，進(jìn)入發(fā)件室，直接領(lǐng)物，進(jìn)而發(fā)送，即送、領(lǐng)物品的推車只需一輛，減少了人員和推車配置，該型式布局簡單，常與單、雙走廊型配合規(guī)劃。其缺陷在于回收與發(fā)送車為同一輛推車，雖然污物車經(jīng)過清洗消毒才能載物發(fā)送，但存在交叉污染的可能性。

4 ??中心供應(yīng)室的流線分析

中心供應(yīng)室是全院的供應(yīng)收發(fā)中心，既是全院污染物品的收集地，又是醫(yī)院無菌物品的制造工廠，故發(fā)生在中心供應(yīng)室的人流、物流相對較復(fù)雜。而合理的人流、物流設(shè)計(jì)是防止院內(nèi)交叉感染發(fā)生的關(guān)鍵因素之一。在對若干中心供應(yīng)室調(diào)研并分析的基礎(chǔ)上，本文總結(jié)歸納出合理的中心供應(yīng)室人流、物流流線，以供中心供應(yīng)室的設(shè)計(jì)人員參考。

4.1 ??組織人、物流線的原則

（1）人流、物流分開，各有獨(dú)自的流動路線。

（2）物品輸送路線應(yīng)為強(qiáng)制單向通行方式，不準(zhǔn)逆行。污、潔、無菌物品的流動路線不應(yīng)有交叉。

（3）各作業(yè)區(qū)域內(nèi)工作人員的活動范圍相對封閉，避免各區(qū)人員相互之間的交叉流動。

4.2 ??人員流線分析

中心供應(yīng)室在消毒滅菌工作中，人員是造成污染傳播的主要因素，同時也存在被感染的危險(xiǎn)。在工作中，人員并不是完全固定在一個專門的區(qū)域中活動。因此，在流線設(shè)計(jì)中需要對不同區(qū)域工作的人員活動范圍限制和界定，以便控制人員流動造成的污染擴(kuò)散。常見的三區(qū)工作人員流線如下：

（1）污染區(qū)工作人員流線：

（2）清潔區(qū)工作人員流線：

（3）無菌區(qū)工作人員流線：

4.3 ?物流流線分析

中心供應(yīng)室是醫(yī)院的物流中心。各類物品的流動都有著不同的流動路線和存放地點(diǎn)且必須符合單向流程的原則。

（1）污染物品流線：

（2）清潔物品流線

（3）清潔敷料流線

（4）無菌物品流線

（5）推車流線

供應(yīng)室推車的清洗消毒及存放有單獨(dú)的處所，其流程較簡單且與物品流程相平行，它的兩端與收件室和發(fā)件室分別銜接。因供應(yīng)室推車設(shè)置有兩種方式，故推車流線對應(yīng)有兩種方式。

①同一推車既收件又發(fā)件

②分收物推車和發(fā)物推車兩種專用推車

回收車流線：

發(fā)送車流線：

第一種方式優(yōu)點(diǎn)在于收件、發(fā)件為同一推車，節(jié)省了推車的配置，但若收件后推車清洗、消毒不徹底，用其載物發(fā)件，存在交叉污染的可能性。而第二種方式使用專車專收、專車專送。回收車每次用后清洗、消毒，不進(jìn)入其它區(qū)域，不存在污染物品與無菌物品交叉的可能性，在推車方面杜絕了交叉污染的發(fā)生。

（6）一次性物品流線

隨著醫(yī)院一次性物品的廣泛使用，一次性物品的處理成為不容忽視的環(huán)節(jié)。根據(jù)各醫(yī)院設(shè)置不同，一次性物品流線走向可歸納為以下三種方式：

①通過傳遞窗傳遞到無菌區(qū)然后發(fā)放：

②分類、拆包后直接發(fā)放：

③分類、拆包后分兩路線：

第一種方式物品流線比第二種方式多幾道工序，增加了工作人員的工作量。第二種方式因其流程簡單，故目前醫(yī)院常采用。但對于去掉外包裝的物品放置在一次物品庫中，該方式存在被污染的可能性。第三種方式雖然較前兩種方式繁瑣，但從污染控制的角度考慮，該方式優(yōu)于前兩種方式。

5 ??結(jié)論

（1）中心供應(yīng)室雙走廊型與單走廊型相比，雙走廊型在污染控制方面更有效。

（2）在對若干中心供應(yīng)室現(xiàn)場調(diào)研的基礎(chǔ)上，總結(jié)出了推車流線方式及一次性物品流線方式，并對各方式進(jìn)行了評價(jià)。

（3）醫(yī)院可根據(jù)實(shí)際情況，確定合理的中心供應(yīng)室布局。只要內(nèi)部平面和通道形式符合功能流程短捷和潔污分明的原則，都是可行的，沒有必要一定套用某種布局模式。